Afrontar la por: la teràpia d'exposició a la pràctica

Si tens por d'alguna cosa, preferiries evitar-ho. Té sentit, oi? Algú que té por dels espais petits podria triar les escales en lloc de l'ascensor, cosa que li aportaria ràpidament una sensació d'alleujament. Tanmateix, en evitar les coses que ens fan por, l'ansietat es manté present i fins i tot pot créixer amb el temps (Raes, 2020).

L'exposició, sovint descrita com la "joia de la corona" de la teràpia conductual (ten Broeke & Rijkeboer, 2017), sovint es considera la intervenció preferida per a una varietat de símptomes i trastorns d'ansietat (Hofmann & Smits, 2008; Norton & Price, 2007). Quan pensem en la teràpia d'exposició, normalment pensem en la por a les aranyes o a les situacions socials, però de vegades la por pot ser molt més interna. “Laura”, una dona d'uns trenta anys, no tenia por dels llocs concorreguts ni de les altures, sinó del seu propi cos. Evitava el cafè, l'exercici i fins i tot pujar escales perquè qualsevol canvi al seu cos podia ‘desencadenar’ un atac de pànic, i finalment li van diagnosticar un trastorn de pànic. En aquest article, exploraré com es pot aplicar la teràpia d'exposició a la pràctica compartint la història de Laura. 

El cicle de l'evitació 

El nostre comportament es guia principalment per les conseqüències a curt termini que comporta (i sí, evitar alguna cosa, no fer alguna cosa, també és un comportament) (Raes, 2020). Quan la Laura, per exemple, està a punt de fer exercici, sent una onada de tensió incòmoda. Ràpidament decideix no fer exercici, cosa que fa que la tensió desaparegui i la deixa sentir-se instantàniament millor. Aquesta baixada sobtada de la tensió (i/o ansietat) valida la seva creença que fer exercici deu haver estat negatiu o "insegur". "Veus? Em vaig saltar l'entrenament, la tensió va desaparèixer de sobte i vaig sentir una onada d'alleujament, així que fer exercici deu fer por" (Raes, 2020). 

Sense adonar-se'n, aquest resultat positiu d'evitació (és a dir, la disminució de la tensió, així com l'alleujament que experimenta) fa que la Laura sigui més propensa a "triar" l'evitació de nou en el futur (Raes, 2020). Amb el temps, la probabilitat que torni a fer exercici disminueix. En evitar, perd l'oportunitat de descobrir que l'exercici pot no ser tan espantós com pensa, i fins i tot pot ser divertit. L'evitació manté presents l'ansietat i altres sentiments desagradables, i sovint els fa créixer (Raes, 2020).

A curt termini, l'evitació elimina els resultats positius i, a la llarga, et pot deixar atrapat en la por i potser fins i tot en la tristesa i la ira contra un mateix (Raes, 2020). 

Com l'exposició pot trencar el cicle 

Investigacions prèvies indiquen que l'exposició és una intervenció eficaç per als símptomes d'ansietat, amb taxes d'èxit immediat d'aproximadament 50% i taxes a llarg termini al voltant de 55%, tant per a nens (Hofmann et al., 2012) com per a adults (Carpenter et al., 2018; Hofmann et al., 2012; Springer et al., 2018). Concretament, diversos estudis han demostrat l'efecte positiu de l'exposició interoceptiva per a un trastorn de pànic (Arntz, 2002; Craske et al., 1997).

Durant l'exposició interoceptiva, els pacients s'exposen a sensacions físiques per aprendre que aquestes no són indicadores d'una catàstrofe imminent, com un atac de cor o un ictus (Van Emmerik i Greeven, 2020). Aquest tipus d'exposició es va introduir en la teràpia per ajudar la Laura a afrontar la seva por a les sensacions corporals. És important tenir en compte que tant l'enfocament com els seus efectes poden diferir de pacient a pacient i de símptoma a símptoma.

Aquest article serveix com a exemple de com es pot aplicar l'exposició i quin efecte pot tenir en algú que pateix ansietat, però no s'ha de veure com un enfocament únic per a tothom. 

El viatge de Laura a través de la teràpia d'exposició

Al començament de la teràpia, la Laura se sentia atrapada amb les seves sensacions corporals i desanimada, creient que "ja ho havia provat tot". Quan el seu terapeuta va introduir l'exposició per primera vegada, la Laura es va posar molt angoixada, amb por de perdre el control. Al mateix temps, la Laura va experimentar una sensació de tranquil·litat quan va saber que el procés es faria pas a pas i que podia fer una pausa en qualsevol moment. També va ser valuós compartir diversos casos d'èxit de la clínica, destacant el valor de motivar els clients durant tota la teràpia.

Abans de començar els exercicis, el terapeuta de la Laura es va prendre el temps per proporcionar psicoeducació sobre l'ansietat (Hermans et al., 2017). Va explicar com l'ansietat es manifesta en pensaments, sensacions físiques i comportament. El terapeuta va descriure l'ansietat com el nostre sistema de supervivència natural, que està dissenyat per protegir-nos del perill. Quan ens trobem amb una situació perillosa, l'ansietat ens alerta i prepara el cos per a l'acció mitjançant la resposta de lluita o fugida.

Per exemple, quan creues el carrer i de sobte veus un cotxe que s'acosta a tota velocitat, les sensacions físiques relacionades amb la por, com ara un batec cardíac accelerat, t'ajuden a preparar-te per reaccionar ràpidament i escapar de la situació insegura (Barlow et al., 2017). D'aquesta manera, l'ansietat té una funció adaptativa i protectora. Tanmateix, el terapeuta va emfatitzar que el sistema de supervivència de la Laura s'ha tornat hiperactiu, com una alarma massa sensible, cosa que fa que el seu cos sovint doni falses alarmes quan no hi ha cap perill real (Hermans et al., 2017). 

Entenent el paper de l'ansietat i com el sistema d'alarma pot tornar-se hipersensible, prepareu el terreny per al següent pas: exposició interoceptiva. L'exposició interoceptiva consta de dues fases (Van Emmerik i Greeven, 2020). El procés comença amb exercicis dissenyats per simular el pànic en l'entorn segur i controlat de la sala de teràpia. Més tard, els exercicis es traslladen a la vida quotidiana; l'exposició encara està planificada, però l'entorn més ampli, com ara la presència d'altres persones, fa que les (re)accions siguin menys previsibles (Van Emmerik i Greeven, 2020).

El terapeuta va emfatitzar que l'objectiu no és que la Laura no torni a experimentar mai més un atac de pànic, sinó reduir la seva ansietat i el seu comportament evitatiu (Scheveneels, 2024).

Després d'aquesta explicació, el terapeuta de Laura va aclarir que els exercicis tenien com a objectiu provocar sensacions físiques, especialment aquelles relacionades amb expectatives angoixants sobre el que les sensacions li podrien fer, i que la limiten significativament en la seva vida quotidiana (Van Emmerik i Greeven, 2020). Es va instruir a Laura que centrés la seva atenció tant en aquesta sensació física específica com en el resultat que més temia. Després de cada exercici, se li preguntava fins a quin punt es feia realitat la seva expectativa sobre l'efecte nociu. D'aquesta manera, podia aprendre que, si bé aquestes sensacions físiques poden ser incòmodes, no són perilloses (Van Emmerik i Greeven, 2020). 

El primer exercici que va introduir la terapeuta de Laura s'anomena respiració excessiva, també conegut com el/la provocació d'hiperventilació (Van Emmerik i Greeven, 2020). Abans de començar, a la Laura li van donar una explicació sobre la hiperventilació. La terapeuta també va assenyalar que, si bé les sensacions poden ser incòmodes, són inofensives; el "problema" rau en els pensaments catastròfics més que no pas en les sensacions físiques.

Per a aquest exercici, és important introduir-lo tan aviat com sigui possible i repetir-lo al principi de cada sessió, sempre que evoqui pensaments catastròfics; i especialment en la vida quotidiana de la Laura més enllà de l'entorn terapèutic. La provocació d'hiperventilació ha de durar almenys un minut i prolongar-se si cal fins que la pacient experimenti sensacions interoceptives (Van Emmerik i Greeven, 2020). Durant l'exercici, la Laura va experimentar formigueig i una lleu desrealització, similar al que sentia durant els seus atacs de pànic. Durant una de les proves d'hiperventilació, el seu terapeuta va notar un canvi clar en les seves interpretacions ansioses de les sensacions: la Laura va indicar que les sensacions es sentien com el començament d'un atac de pànic, però un cop es va recordar a si mateixa que no eren perilloses i es va permetre experimentar-les, es va adonar que en realitat estava bé. 

El segon exercici que la Laura i el seu terapeuta van provar va ser corrent al seu lloc. Es va demanar a la Laura que corregués tan ràpid com pogués, sense avançar, mentre aixecava els genolls tant com fos possible (Van Emmerik i Greeven, 2020). L'exercici havia de durar entre 90 segons i dos minuts, i normalment provoca un batec cardíac més accelerat i una dificultat per respirar notable (Van Emmerik i Greeven, 2020). En provar l'exercici, la Laura va experimentar un batec cardíac fort i una sensació de calor corporal. 

El tercer exercici que la Laura i el seu terapeuta van practicar va ser girant suaument durant un minut. Per a aquest exercici, es van posar un davant de l'altre, amb dues cadires col·locades al seu costat. El terapeuta va explicar que començaria a girar a un ritme d'una volta cada tres segons. Aleshores, es va demanar a la Laura que girés juntament amb el terapeuta, mantenint el mateix tempo. Aquest exercici normalment provoca marejos i nàusees (Van Emmerik i Greeven, 2020). La Laura va experimentar marejos lleugers i un augment brusc de l'ansietat. 

Després de l'exposició interoceptiva en teràpia, el següent pas és l'exposició interoceptiva naturalista (Van Emmerik i Greeven, 2020). En lloc de practicar en l'entorn controlat de la sala de teràpia o a casa, els pacients participen deliberadament en activitats quotidianes que desencadenen sensacions físiques i posen a prova pensaments catastròfics. La diferència clau és que aquests exercicis tenen lloc en situacions de la vida real, amb (re)accions imprevisibles dels altres (Van Emmerik i Greeven, 2020). La Laura va reprendre lentament les activitats quotidianes, com ara pujar escales sola, agafar el metro durant les hores punta i tornar al gimnàs per a sessions curtes de cinta de córrer i el·líptica. Aquest procés d'exposició interoceptiva naturalista requeria temps, i algunes activitats eren més difícils de reprendre que d'altres.

A través de la teràpia d'exposició, la Laura va notar alguna cosa crucial: les sensacions físiques eren incòmodes, però no perilloses. Contràriament al que sempre havia cregut, no va passar res dolent mentre experimentava aquests canvis al seu cos. Amb pràctica i esforç, la seva por va començar a disminuir. Lentament, la Laura va tornar a fer exercici, primer només uns minuts, després sessions més llargues. El seu cor encara bategava amb força, però ara ho reconeixia com una resposta corporal normal en lloc d'un senyal d'alerta.

El més important és que el procés d'exposició la va ajudar a deixar de tractar el seu propi cos com una amenaça. La història de Laura demostra que l'exposició (interoceptiva) no simplement "esborra" totes les dificultats i l'ansietat; més aviat, pot marcar un avenç significatiu en el cicle d'evitació i pot afavorir la recuperació d'un sentit de control sobre la vida. No obstant això, cal destacar que aquest article només ofereix una visió general concisa del procés d'exposició de Laura, amb certs passos simplificats per facilitar-ne la lectura. A la pràctica, aquest procés requereix temps, i sovint inclou una sèrie d'obstacles i ajustaments al llarg del camí. Finalment, si bé certs exercicis es poden practicar de manera independent, l'orientació d'un professional de la salut qualificat pot proporcionar un suport essencial i ajudar a garantir que el procés continuï sent segur. 

Si us interessa conèixer les fonts utilitzades per a aquest article, contacteu amb nosaltres.

Notes a peu de pàgina:

1. Per protegir la privadesa de la pacient, el nom Laura s'utilitza com a pseudònim i s'han canviat algunes dades personals. Tot i així, el nucli de la història continua sent cert. 
2. El trastorn de pànic “es caracteritza, entre altres coses, per atacs de pànic excessius i per la preocupació per l'ocurrència de futurs atacs” (Krypotos et al., 2025, p. 1).