Обличчям до страху: експозиційна терапія на практиці

Якщо ви чогось боїтеся, то волієте цього уникати. Має сенс, чи не так? Той, хто боїться маленьких приміщень, може обрати сходи замість ліфта, що швидко принесе відчуття полегшення. Однак, уникаючи речей, яких ми боїмося, тривога залишається присутньою і може навіть зростати з часом (Raes, 2020).

Експозицію, яку часто називають “перлиною” поведінкової терапії (ten Broeke & Rijkeboer, 2017), часто вважають найкращим втручанням для різних тривожних симптомів і розладів (Hofmann & Smits, 2008; Norton & Price, 2007). Коли ми думаємо про експозиційну терапію, ми зазвичай думаємо про страх перед павуками або соціальними ситуаціями, але іноді страх може бути набагато більш внутрішнім. ‘Лаура’, жінка у віці близько тридцяти років, боялася не людних місць чи висоти, а власного тіла. Вона уникала кави, фізичних вправ і навіть підйому сходами, тому що будь-яка зміна в її тілі могла “спровокувати” напад паніки, і зрештою їй поставили діагноз "панічний розлад". У цій статті я розповім про те, як експозиційну терапію можна застосувати на практиці, поділившись історією Лаури. 

Цикл уникнення 

Наша поведінка здебільшого керується короткостроковими наслідками, які вона приносить (і так, уникати чогось - не робити чогось - це теж поведінка) (Raes, 2020). Наприклад, коли Лаура збирається на тренування, вона відчуває хвилю дискомфортного напруження. Вона швидко вирішує не тренуватися, після чого напруга зникає, і вона миттєво почувається краще. Таке раптове падіння напруги (і/або тривоги) підтверджує її переконання, що фізичні вправи, мабуть, були негативними або ‘небезпечними’. “Бачите, я пропустила тренування, напруга раптово зникла і я відчула хвилю полегшення, отже, тренування має бути страшним” (Raes, 2020). 

Сам того не усвідомлюючи, цей позитивний результат уникнення (тобто зниження напруги, а також полегшення, яке вона відчуває) підвищує ймовірність того, що Лаура знову ‘вибере’ уникнення в майбутньому (Raes, 2020). З часом ймовірність того, що вона знову буде займатися фізичними вправами, зменшується. Уникаючи, вона втрачає можливість дізнатися, що фізичні вправи можуть бути не такими страшними, як вона думає, і навіть приносити задоволення. Уникнення зберігає тривогу та інші неприємні почуття і часто призводить до їх посилення (Raes, 2020).

У короткостроковій перспективі уникнення позбавляє вас позитивних результатів, а в довгостроковій - може залишити вас у страху, а можливо, навіть у смутку та самозвинуваченні (Raes, 2020). 

Як експозиція може розірвати цикл 

Попередні дослідження вказують на те, що експозиція є ефективним втручанням для лікування симптомів тривоги, з негайним рівнем успіху приблизно 50% і довгостроковим рівнем близько 55%, як для дітей (Hofmann та ін., 2012), так і для дорослих (Carpenter та ін., 2018; Hofmann та ін., 2012; Springer та ін., 2018). Зокрема, низка досліджень показала позитивний вплив інтероцептивного впливу на панічний розлад (Arntz, 2002; Craske та ін., 1997).

Під час інтероцептивного впливу пацієнти піддаються впливу фізичних відчуттів, щоб дізнатися, що вони не є індикаторами катастрофи, яка насувається, наприклад, серцевого нападу або інсульту (Van Emmerik & Greeven, 2020). Цей тип впливу був введений в терапію, щоб допомогти Лаурі протистояти її страху перед тілесними відчуттями. Важливо зазначити, що як підхід, так і його наслідки можуть відрізнятися від пацієнта до пацієнта і від симптому до симптому.

Ця стаття слугує прикладом того, як можна застосовувати експозицію і який ефект вона може мати на людину, яка бореться з тривогою, однак її не слід розглядати як універсальний підхід. 

Подорож Лаури через експозиційну терапію

На початку терапії Лаура відчувала себе зацикленою на своїх тілесних відчуттях і зневіреною, вважаючи, що “вже все перепробувала”. Коли терапевт вперше застосував експозицію, Лаура дуже занепокоїлася, боячись, що може втратити контроль. Водночас Лаура відчула заспокоєння, коли дізналася, що процес відбуватиметься крок за кроком і що вона може зупинитися в будь-який момент. Було також корисно поділитися кількома успішними випадками з клініки, підкресливши цінність мотивації клієнтів протягом усієї терапії.

Перед початком вправ терапевт Лаури приділив час психологічній просвіті щодо тривожності (Hermans et al., 2017). Він пояснив, як тривога проявляється в думках, фізичних відчуттях і поведінці. Терапевт описав тривогу як нашу природну систему виживання, яка покликана захищати нас від небезпеки. Коли ми стикаємося з небезпечною ситуацією, тривога попереджає нас і готує організм до дії через реакцію "бий або тікай".

Наприклад, коли ви переходите вулицю і раптом бачите автомобіль, що мчить на вас, пов'язані зі страхом фізичні відчуття, такі як прискорене серцебиття, допомагають підготуватися до швидкої реакції і втечі з небезпечної ситуації (Barlow et al., 2017). Таким чином, тривога виконує адаптивну та захисну функцію. Однак терапевт підкреслив, що система виживання Лаури стала гіперактивною, як будильник, який налаштований занадто чутливо, через що її тіло часто подає хибні сигнали тривоги, коли реальної небезпеки немає (Hermans et al., 2017). 

Розуміння ролі тривоги і того, як система тривоги може стати надчутливою, створює основу для наступного кроку: інтероцептивний вплив. Інтероцептивний вплив складається з двох фаз (Van Emmerik & Greeven, 2020). Процес починається з вправ, спрямованих на імітацію паніки в безпечному, контрольованому середовищі терапевтичного кабінету. Пізніше вправи переносяться в повсякденне життя; вплив все ще планується, але більш широке оточення, наприклад, присутність інших людей, робить (ре)дії менш передбачуваними (Van Emmerik & Greeven, 2020).

Терапевт підкреслив, що мета полягає не в тому, щоб Лаура більше ніколи не відчувала панічних атак, а в тому, щоб зменшити її тривожність і уникаючу поведінку (Scheveneels, 2024).

Після цього пояснення терапевт Лаури пояснив, що вправи мали на меті спровокувати фізичні відчуття, особливо ті, які пов'язані з тривожними очікуваннями щодо того, що ці відчуття можуть зробити з нею, і які суттєво обмежують її в повсякденному житті (Van Emmerik & Greeven, 2020). Лауру проінструктували зосередити свою увагу як на конкретному фізичному відчутті, так і на результаті, якого вона найбільше боялася. Після кожної вправи її запитували, наскільки справдилися її очікування щодо шкідливого ефекту. Таким чином вона могла зрозуміти, що хоча ці фізичні відчуття можуть бути неприємними, вони не є небезпечними (Van Emmerik & Greeven, 2020). 

Перша вправа, яку представила терапевт Лаури, називається задишка, також відомий як провокація гіпервентиляції (Van Emmerik & Greeven, 2020). Перед початком сеансу Лаурі пояснили, що таке гіпервентиляція. Терапевт також зазначив, що хоча відчуття можуть бути неприємними, вони нешкідливі; ‘проблема’ полягає в катастрофічних думках, а не у фізичних відчуттях.

Цю вправу важливо починати якомога раніше і повторювати на початку кожного сеансу, доки вона викликає катастрофічні думки, і особливо в повсякденному житті Лаури поза межами терапії. Провокація гіпервентиляції повинна тривати щонайменше одну хвилину і за необхідності продовжуватися до тих пір, поки пацієнт не відчує інтероцептивних відчуттів (Van Emmerik & Greeven, 2020). Під час вправи Лаура відчувала поколювання і легку дереалізацію, схожу на те, що вона відчувала під час панічних атак. Під час одного з випробувань гіпервентиляції її терапевт помітив явний зсув у її тривожній інтерпретації відчуттів: Лаура зазначила, що відчуття були схожі на початок панічної атаки, але як тільки вона нагадала собі, що вони не є небезпечними, і дозволила собі пережити їх, вона зрозуміла, що насправді в порядку. 

Друга вправа, яку спробували Лаура та її терапевт, була такою біг на місці. Лауру попросили бігти так швидко, як вона може, не просуваючись вперед, піднімаючи коліна якомога вище (Van Emmerik & Greeven, 2020). Вправа має тривати від 90 секунд до двох хвилин і зазвичай викликає прискорене серцебиття та помітну задишку (Van Emmerik & Greeven, 2020). Виконуючи вправу, Лаура відчула сильне серцебиття і відчуття жару в тілі. 

Третя вправа, яку виконували Лаура та її терапевт, була такою обережно віджимаємо протягом однієї хвилини. Для цієї вправи вони стали обличчям один до одного, а поруч поставили два стільці. Терапевт пояснив, що він почне обертатися зі швидкістю один оберт кожні три секунди. Потім Лауру попросили крутитися разом з терапевтом, зберігаючи той самий темп. Ця вправа зазвичай провокує запаморочення і нудоту (Van Emmerik & Greeven, 2020). Лаура відчула легке запаморочення і різке зростання тривоги. 

Після інтероцептивного впливу в терапії наступним кроком є натуралістичний інтероцептивний вплив (Van Emmerik & Greeven, 2020). Замість того, щоб практикувати в контрольованій обстановці терапевтичного кабінету або вдома, пацієнти свідомо беруть участь у повсякденній діяльності, яка викликає фізичні відчуття і перевіряє катастрофічні думки. Ключова відмінність полягає в тому, що ці вправи відбуваються в реальних життєвих ситуаціях, з непередбачуваними (ре)діями інших людей (Van Emmerik & Greeven, 2020). Лаура поступово відновила повсякденну діяльність, наприклад, самостійно піднімалася сходами, їздила в метро в години пік і поверталася до спортзалу на короткі заняття на біговій доріжці та еліптичних тренажерах. Цей процес натуралістичного інтероцептивного впливу вимагав часу, причому до деяких видів діяльності було важче повернутися, ніж до інших.

Під час експозиційної терапії Лаура помітила дещо важливе: фізичні відчуття були неприємними, але не небезпечними. Всупереч тому, що вона завжди вважала, нічого поганого не сталося, коли вона відчувала ці зміни в своєму тілі. З практикою і зусиллями її страх почав зменшуватися. Поступово Лаура повернулася до фізичних вправ, спочатку лише на кілька хвилин, а потім до більш тривалих занять. Її серце все ще прискорено билося, але тепер вона сприймала це як нормальну реакцію організму, а не як тривожний знак.

Найголовніше, що процес оголення допоміг їй перестати ставитися до власного тіла як до загрози. Історія Лаури показує, що (інтероцептивна) експозиція не просто ‘стирає’ всі труднощі і тривогу; скоріше, вона може знаменувати собою значний прорив у циклі уникнення і сприяти поверненню відчуття контролю над життям. Тим не менш, слід підкреслити, що ця стаття пропонує лише стислий огляд процесу експозиції Лаури, з певними кроками, спрощеними для зручності читання. На практиці такий процес вимагає часу, часто включає низку перешкод і коригувань на цьому шляху. Зрештою, хоча певні вправи можна практикувати самостійно, керівництво кваліфікованого медичного працівника може надати суттєву підтримку і допомогти забезпечити безпеку процесу. 

Якщо вас цікавлять джерела, використані для цієї статті, зв'яжіться з нами.

Виноски:

1. Щоб захистити конфіденційність пацієнтки, ім'я Лаура використовується як псевдонім, а деякі особисті дані були змінені. Проте суть історії залишається правдивою. 
2. Панічний розлад “характеризується, серед іншого, надмірними панічними атаками та занепокоєнням щодо виникнення майбутніх нападів” (Krypotos та ін., 2025, с. 1).