Risico's voor de geestelijke gezondheid van migranten en vluchtelingen

In de context van wereldwijd toenemende migratie en gedwongen ontheemding is de geestelijke gezondheid van migranten en vluchtelingen een cruciaal maatschappelijk en gezondheidsvraagstuk geworden. Onderzoek toont consistent aan dat deze bevolkingsgroepen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van mentale stoornissen als gevolg van cumulatieve stressfactoren tijdens het migratieproces. Dit artikel onderzoekt de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze verhoogde kwetsbaarheid en bespreekt hun implicaties voor onderzoek, praktijk en psychotherapie.

Waarom is geestelijke gezondheid bij migranten en vluchtelingen vandaag de dag een belangrijk onderwerp?

Geestelijke gezondheid staat vandaag meer dan ooit centraal in het sociale, gezondheidsbeleids- en wetenschappelijke discours. Het belang ervan voor zowel de individuele als de globale gezondheid wordt steeds meer erkend als fundamenteel. Tegelijkertijd is het duidelijk dat bepaalde bevolkingsgroepen een verhoogd risico lopen om psychische stoornissen te ontwikkelen, waaronder migranten en vluchtelingen (Hernandez et al., 2004; Wereldgezondheidsorganisatie [WHO], 2022). Tegen de achtergrond van wereldwijd toenemende migratie en gedwongen verplaatsing is het essentieel en noodzakelijk geworden om de geestelijke gezondheid van migranten en vluchtelingen aan te pakken en te onderzoeken. Met name de gevolgen die voortvloeien uit deze kennis en de competenties die vereist zijn in professionele domeinen zoals psychotherapie zijn van specifiek belang.

Het doel van dit artikel is om verklarende benaderingen te schetsen die nagaan waarom en in welke mate migranten en vluchtelingen een verhoogde kwetsbaarheid vertonen voor mentale stoornissen, en om de centrale mechanismen te identificeren die aan deze kwetsbaarheid ten grondslag liggen. Daartoe worden de belangrijkste sociale en structurele invloedsfactoren onderzocht om een gedifferentieerd begrip van de onderliggende processen te ontwikkelen.

Wat vertellen de huidige migratie- en vluchtelingenstatistieken ons? Waarom is migratie vooral relevant in stedelijke omgevingen zoals Barcelona?

Huidig onderzoek geeft aan dat er in 2020 wereldwijd in totaal 281 miljoen internationale migranten wonen, wat neerkomt op 3,6 procent van de wereldbevolking (McAuliffe & Oucho, 2024). Hiervan waren ongeveer 135 miljoen vrouwen, wat neerkomt op 3,5 procent van de wereldwijde vrouwelijke bevolking, en 146 miljoen mannen, wat neerkomt op 3,7 procent van de wereldwijde mannelijke bevolking. Daarnaast waren 28 miljoen internationale migranten kinderen, wat overeenkomt met 1,4 procent van de wereldwijde kinderbevolking. Verder werden er in 2019 wereldwijd 169 miljoen arbeidsmigranten geregistreerd.

In Barcelona kan een duidelijke internationalisering van de bevolking worden waargenomen, met name in de centrale wijken zoals Ciutat Vella, El Raval en de Barri Gòtic. (Gemeente Barcelona, 2024). Demografische ontwikkelingen wijzen op een langdurige afname van het aantal Spaanse staatsburgers naast een aanzienlijke toename van inwoners met een buitenlandse nationaliteit, vooral uit niet-EU-landen. Deze demografische verschuiving benadrukt het groeiende belang van internationale migratie in stedelijke contexten en vormt een belangrijke contextuele factor voor het analyseren van de psychologische kwetsbaarheid van migranten en vluchtelingen (Gemeente Barcelona, 2024).

Hebben migranten en vluchtelingen hogere percentages geestelijke gezondheidsproblemen dan de algemene bevolking?

Parallel aan deze demografische ontwikkelingen heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2022) meldt dat de prevalentie van depressie en angststoornissen onder vluchtelingen en migranten verhoogd is in verschillende fasen van ontheemding en migratie. Deze verhoogde kwetsbaarheid kan worden toegeschreven aan een reeks individuele, sociale en omgevingsfactoren die zich voor, tijdens en na de migratie opstapelen. Vluchtelingen en migranten die getroffen zijn door conflicten en oorlog lopen een bijzonder risico op het ontwikkelen van posttraumatische stressstoornis (PTSS) en andere psychische aandoeningen.

Jongere migranten en adolescenten zijn bijzonder kwetsbaar voor traumagerelateerde psychologische stress. Wat psychotische stoornissen en schizofrenie betreft, blijft het empirisch bewijsmateriaal beperkt, wat wijst op een grote behoefte aan verder onderzoek. Toch suggereren bestaande studies dat de prevalentie van psychose onder migranten in verschillende landen hoog is.

Deze verhoogde prevalentie wordt vaak in verband gebracht met de cumulatieve effecten van sociale achterstand, uitsluiting en stress in verschillende fasen van het migratieproces. Kinderen van vluchtelingen, asielzoekers en migranten zonder papieren worden ook in het bijzonder getroffen en vertonen een significant hogere prevalentie van geestelijke gezondheidsproblemen in vergelijking met de gastpopulatie. Over het algemeen worden deze groepen vaak geconfronteerd met specifieke stressfactoren voor, tijdens en na de migratie (WHO, 2022).

Hernandez et al. (2004) onderzochten de eenjarige prevalentie van psychiatrische stoornissen onder Hispanics en blanken in een grote bevolkingssteekproef met 4.559 deelnemers. Het doel van het onderzoek was het analyseren van groepsverschillen in de prevalentie van psychische stoornissen en het identificeren van factoren die bijdragen aan deze verschillen. De resultaten toonden aan dat Latijns-Amerikaanse deelnemers, voornamelijk Mexicaanse Amerikanen, een grotere kans hadden dan blanke deelnemers om te voldoen aan de criteria voor ten minste één psychiatrische diagnose in het voorgaande jaar. Ze vertoonden ook hogere eenjarige prevalentiecijfers voor verschillende angststoornissen.

Tegelijkertijd rapporteerden Latijns-Amerikaanse deelnemers meer problemen met het vervullen van basisbehoeften, terwijl ze beter interpersoonlijk functioneerden. Verdere analyses toonden aan dat problemen met het vervullen van basisbehoeften gedeeltelijk verantwoordelijk waren voor de hogere prevalentie van psychiatrische stoornissen onder Latijns-Amerikaanse deelnemers in vergelijking met hun blanke tegenhangers (Hernandez et al., 2004), wat de relevantie van deze kwestie onderstreept.

Waarom verhoogt migratie de psychologische kwetsbaarheid?

Mogelijke verklaringen voor deze verhoogde kwetsbaarheid kunnen worden beschreven aan de hand van het kwetsbaarheid-stress model. Dit model verklaart de ontwikkeling van psychische stoornissen als het resultaat van een wisselwerking tussen biologische, sociale en psychologische factoren (Schneider & Margraf, 2018). Volgens dit model ontstaan psychische stoornissen door de wisselwerking tussen individuele kwetsbaarheid (bv. genetische of biografische factoren) en externe stressfactoren. Migratie en gedwongen verplaatsing verhogen de stressniveaus door cumulatieve lasten die voor, tijdens en na de migratie worden ervaren, wat de verhoogde kwetsbaarheid van deze bevolkingsgroepen helpt verklaren. 

Een ander verklarend kader voor de verschillende kwetsbaarheden van bevolkingsgroepen is het acculturatiemodel van Berry (Berry, 1997). Berry benadrukt dat migratie uitgebreide aanpassingsvereisten met zich meebrengt die invloed hebben op individuele, sociale en culturele dimensies. Deze omvatten het leren van een nieuwe taal, aanpassing aan maatschappelijke waarden en normen, veranderingen in sociale rollen en het onderhandelen over het gevoel erbij te horen binnen de gastsamenleving.

Dergelijke eisen kunnen leiden tot aanzienlijke psychologische stress, acculturatieve stress genoemd. Op basis van de combinatie van deze dimensies worden vier acculturatiestrategieën onderscheiden: integratie, assimilatie, separatie en marginalisatie (Berry, 1997). Het model gaat ervan uit dat deze strategieën verschillend geassocieerd zijn met psychologisch leed (Choy et al., 2020).

Migranten en vluchtelingen kiezen vaak niet vrij voor hun acculturatiepositie, maar worden in plaats daarvan in een gemarginaliseerde of afgescheiden context geduwd als gevolg van structurele barrières, discriminatie, wettelijke beperkingen of een gebrek aan sociale middelen. Bijgevolg neemt de acculturele stress toe, onafhankelijk van de individuele copingcapaciteiten. In combinatie met bijkomende migratiegerelateerde stressfactoren, zoals een onzekere wettelijke status of onzekere levensomstandigheden, kan deze stress de psychologische veerkracht aanzienlijk ondermijnen (Berry, 1997).

Een recenter stressraamwerk, het Conservation of Resources (COR) model, gaat ervan uit dat individuen ernaar streven om hulpbronnen te behouden, te beschermen en op te bouwen, en dat stress voortkomt uit de dreiging of het daadwerkelijke verlies van deze gewaardeerde hulpbronnen (Hobfoll, 1989). In de context van migratie en gedwongen verplaatsing is het risico op verlies van hulpbronnen bijzonder groot, aangezien deze processen vaak gepaard gaan met ernstige verstoringen op meerdere hulpbrongebieden. Objectieve hulpbronnen zijn onder andere huisvesting, financiële zekerheid en materiële bezittingen, die tijdens de migratie of vlucht verloren kunnen gaan. Conditionele hulpbronnen, zoals een veilige verblijfsstatus, een stabiele baan en sociale rollen, zijn vaak onzeker of beperkt voor migranten en vluchtelingen.

Sociale hulpbronnen, vooral familie- en gemeenschapsnetwerken, worden vaak aangetast door scheiding, verplaatsing of sociale uitsluiting. Bovendien benadrukt het COR-model dat niet alleen feitelijke verliezen, maar ook de aanhoudende dreiging van verder verlies van hulpbronnen als zeer stressvol wordt ervaren (Hobfoll, 1989). In combinatie met beperkte mogelijkheden om hulpbronnen te verwerven, als gevolg van taalbarrières, discriminatie of beperkte toegang tot de arbeidsmarkt, resulteert dit in een blijvende onbalans tussen stressoren en beschikbare hulpbronnen. Deze bevindingen suggereren dat psychologisch leed in deze context minder te wijten is aan individuele tekortkomingen en meer aan structurele en sociale omstandigheden die herhaald verlies van hulpbronnen vergemakkelijken.

Waarom maken migranten met grote psychische behoeften minder vaak gebruik van psychologische diensten?

Een Amerikaans onderzoek van Derr (2016) toonde verder aan dat immigranten uit Azië, Latijns-Amerika en Afrika, ondanks gelijke of grotere behoeften op het gebied van geestelijke gezondheid, minder vaak gebruik maken van psychologische diensten dan niet-immigranten. Minder gebruik was vooral duidelijk bij mannen, onverzekerden en mensen zonder legale verblijfsstatus. Structurele barrières voor het gebruik van diensten waren onder andere een gebrek aan ziektekostenverzekering, hoge kosten en taalbarrières. Onderzoek heeft ook aangetoond dat sociale steun vooral belangrijk is voor immigranten en dat mensen die hulp zoeken voor geestelijke gezondheidsproblemen zich meestal eerst wenden tot familieleden, vrienden of religieuze leiders (Derr, 2016).

Welke implicaties zijn er voor onderzoek, praktijk en psychotherapie?

In het algemeen geven deze bevindingen aan dat migranten en vluchtelingen niet alleen een verhoogde psychologische kwetsbaarheid vertonen, maar ook minder gebruik maken van psychosociale zorgdiensten in vergelijking met de meerderheid van de bevolking. Deze combinatie van kwetsbaarheid en onderbenutting kan niet in de eerste plaats worden verklaard door individuele factoren, maar is grotendeels toe te schrijven aan structurele barrières zoals een beperkte verzekeringsdekking, hoge kosten, taalbarrières en een onzekere wettelijke status. Daarnaast vertrouwen veel migranten in eerste instantie op informele ondersteuningsnetwerken voordat ze professionele hulp zoeken.

Deze patronen maken duidelijk dat geestelijke gezondheid, ziektepercepties en hulpzoekgedrag diep verankerd zijn in culturele en sociale contexten. Tegen deze achtergrond richt het werk van Iguality zich precies op deze behoefte en is daarom van essentieel belang om adequate en cultureel gevoelige zorg te garanderen, met name voor kwetsbare bevolkingsgroepen, in een samenleving die steeds pluralistischer wordt. see also this article on our blog.