Angst onder ogen zien: Exposure therapie in de praktijk

Als je ergens bang voor bent, vermijd je het liever. Logisch, toch? Iemand die bang is voor kleine ruimtes kiest misschien voor de trap in plaats van de lift, wat al snel een gevoel van opluchting geeft. Maar door de dingen waar we bang voor zijn te vermijden, blijft de angst aanwezig en kan zelfs groeien in de loop van de tijd (Raes, 2020).

Exposure, vaak omschreven als het “kroonjuweel” van gedragstherapie (ten Broeke & Rijkeboer, 2017), wordt vaak beschouwd als de voorkeursinterventie voor een verscheidenheid aan angstsymptomen en -stoornissen (Hofmann & Smits, 2008; Norton & Price, 2007). Bij exposure therapie denken we meestal aan angst voor spinnen of sociale situaties, maar soms kan de angst veel meer intern zijn. Laura‘, een vrouw van begin dertig, was niet bang voor drukke plaatsen of hoogtes, maar voor haar eigen lichaam. Ze vermeed koffie, lichaamsbeweging en zelfs traplopen omdat elke verandering in haar lichaam een paniekaanval kon ’triggeren“ en uiteindelijk kreeg ze de diagnose paniekstoornis. In dit artikel zal ik aan de hand van Laura's verhaal onderzoeken hoe exposure therapie in de praktijk kan worden toegepast. 

De cyclus van vermijden 

Ons gedrag wordt meestal gestuurd door de kortetermijngevolgen die het met zich meebrengt (en ja, iets vermijden - iets niet doen - is ook gedrag) (Raes, 2020). Als Laura bijvoorbeeld op het punt staat om te gaan sporten, voelt ze een golf van ongemakkelijke spanning. Ze besluit snel om niet te gaan sporten, waardoor de spanning verdwijnt en ze zich direct beter voelt. Deze plotselinge daling in spanning (en/of angst) valideert haar overtuiging dat sporten negatief of ‘onveilig’ moet zijn geweest. “Zie je wel, ik sloeg de training over, de spanning verdween plotseling en ik voelde een golf van opluchting, dus sporten moet wel eng zijn” (Raes, 2020). 

Zonder dat ze het beseft, zorgt dit positieve resultaat van vermijden (dat wil zeggen, de afname in spanning en de opluchting die ze ervaart) ervoor dat Laura in de toekomst eerder weer zal ‘kiezen’ voor vermijden (Raes, 2020). Na verloop van tijd neemt de kans af dat ze weer gaat sporten. Door te vermijden mist ze de kans om te ontdekken dat bewegen misschien niet zo beangstigend is als ze denkt, en misschien zelfs wel leuk. Vermijding zorgt ervoor dat angst en andere onprettige gevoelens aanwezig blijven en vaak groeien (Raes, 2020).

Op korte termijn neemt vermijding positieve resultaten weg en op lange termijn kan het je laten vastzitten in angst en misschien zelfs verdriet en zelfangst (Raes, 2020). 

Hoe blootstelling de cyclus kan doorbreken 

Eerder onderzoek geeft aan dat exposure een effectieve interventie is voor angstsymptomen, met onmiddellijke succespercentages van ongeveer 50% en langetermijnpercentages rond 55%, zowel voor kinderen (Hofmann et al., 2012) als volwassenen (Carpenter et al., 2018; Hofmann et al., 2012; Springer et al., 2018). Specifiek hebben een aantal studies het positieve effect van interoceptieve exposure voor een paniekstoornis aangetoond (Arntz, 2002; Craske et al., 1997).

Tijdens interoceptieve exposure worden patiënten blootgesteld aan lichamelijke sensaties, om te leren dat dit geen indicatoren zijn van een naderende catastrofe, zoals een hartaanval of een beroerte (Van Emmerik & Greeven, 2020). Deze vorm van blootstelling werd in de therapie geïntroduceerd om Laura te helpen haar angst voor lichamelijke sensaties onder ogen te zien. Het is belangrijk om op te merken dat zowel de aanpak als de effecten kunnen verschillen van patiënt tot patiënt en van symptoom tot symptoom.

Dit artikel dient als voorbeeld van hoe exposure kan worden toegepast en welk effect het kan hebben op iemand die worstelt met angst, maar het moet niet worden gezien als een standaardaanpak. 

Laura's reis door de blootstellingstherapie

Aan het begin van de therapie voelde Laura zich vastzitten met haar lichamelijke sensaties en ontmoedigd, omdat ze dacht dat ze “alles al geprobeerd had”. Toen haar therapeut voor het eerst exposure introduceerde, werd Laura erg angstig omdat ze bang was dat ze de controle zou verliezen. Tegelijkertijd ervoer Laura een gevoel van geruststelling toen ze hoorde dat het proces stap voor stap zou plaatsvinden en dat ze op elk moment kon pauzeren. Het was ook waardevol om een aantal succesvolle casussen uit de kliniek te delen, die de waarde van het motiveren van cliënten tijdens de therapie benadrukten.

Voordat de oefeningen begonnen, nam Laura's therapeut de tijd om psycho-educatie over angst te geven (Hermans et al., 2017). Hij legde uit hoe angst zich manifesteert in gedachten, lichamelijke sensaties en gedrag. De therapeut beschreef angst als ons natuurlijke overlevingssysteem, dat ontworpen is om ons te beschermen tegen gevaar. Wanneer we een gevaarlijke situatie tegenkomen, waarschuwt angst ons en bereidt het lichaam zich voor op actie door middel van de vecht-of-vluchtreactie.

Als je bijvoorbeeld de straat oversteekt en plotseling een auto op je af ziet komen, helpen angstgerelateerde lichamelijke sensaties zoals een bonzend hart om je voor te bereiden om snel te reageren en aan de onveilige situatie te ontsnappen (Barlow et al., 2017). Op deze manier heeft angst een adaptieve en beschermende functie. De therapeut benadrukte echter dat Laura's overlevingssysteem overactief is geworden, als een te gevoelig ingesteld alarm, waardoor haar lichaam vaak vals alarm geeft terwijl er geen echt gevaar is (Hermans e.a., 2017). 

Inzicht in de rol van angst en hoe het alarmsysteem overgevoelig kan worden, vormt de basis voor de volgende stap: interoceptieve blootstelling. Interoceptieve exposure bestaat uit twee fasen (Van Emmerik & Greeven, 2020). Het proces begint met oefeningen die ontworpen zijn om paniek te simuleren in de veilige, gecontroleerde omgeving van de therapieruimte. Later verplaatsen de oefeningen zich naar het dagelijks leven; de exposure is nog steeds gepland, maar de bredere setting, zoals de aanwezigheid van anderen, maakt (re)acties minder voorspelbaar (Van Emmerik & Greeven, 2020).

De therapeut benadrukte dat het doel niet is dat Laura nooit meer een paniekaanval krijgt, maar wel dat ze haar angst en vermijdingsgedrag vermindert (Scheveneels, 2024).

Na deze uitleg verduidelijkte Laura's therapeut dat de oefeningen bedoeld waren om lichamelijke sensaties uit te lokken, vooral die welke gekoppeld waren aan verontrustende verwachtingen over wat de sensaties met haar zouden kunnen doen, en die haar aanzienlijk beperkten in haar dagelijks leven (Van Emmerik & Greeven, 2020). Laura kreeg de opdracht om haar aandacht te richten op zowel deze specifieke lichamelijke sensatie als op de uitkomst waar ze het meest bang voor was. Na elke oefening werd haar gevraagd in hoeverre haar verwachting over het schadelijke effect uitkwam. Op deze manier kon ze leren dat deze lichamelijke sensaties weliswaar ongemakkelijk zijn, maar niet gevaarlijk (Van Emmerik & Greeven, 2020). 

De eerste oefening die Laura's therapeut introduceerde heet overademen, ook bekend als de provocatie hyperventilatie (Van Emmerik & Greeven, 2020). Voordat Laura begon, kreeg ze uitleg over hyperventilatie. De therapeut merkte ook op dat de sensaties misschien ongemakkelijk aanvoelen, maar dat ze ongevaarlijk zijn; het ‘probleem’ ligt in de catastrofale gedachten en niet in de fysieke sensaties.

Voor deze oefening is het belangrijk om deze zo vroeg mogelijk te introduceren en te herhalen aan het begin van elke sessie, zolang het catastrofale gedachten oproept; en vooral in Laura's dagelijks leven buiten de therapiesetting. De hyperventilatieprovocatie moet minstens een minuut duren en zo nodig worden verlengd totdat de patiënt interoceptieve sensaties ervaart (Van Emmerik & Greeven, 2020). Tijdens de oefening ervoer Laura tintelingen en lichte derealisatie, vergelijkbaar met wat ze voelde tijdens haar paniekaanvallen. Tijdens een van de hyperventilatieproeven merkte haar therapeut een duidelijke verschuiving op in haar angstige interpretaties van de sensaties: Laura gaf aan dat de sensaties aanvoelden als het begin van een paniekaanval, maar toen ze zichzelf eraan herinnerde dat ze niet gevaarlijk waren en ze zichzelf toestond ze te ervaren, realiseerde ze zich dat ze eigenlijk in orde was. 

De tweede oefening die Laura en haar therapeut probeerden was op zijn plaats lopen. Laura werd gevraagd om zo hard mogelijk te rennen, zonder voorwaarts te bewegen, terwijl ze haar knieën zo hoog mogelijk optrok (Van Emmerik & Greeven, 2020). De oefening moet tussen de 90 seconden en twee minuten duren en lokt meestal een snellere hartslag en merkbare kortademigheid uit (Van Emmerik & Greeven, 2020). Toen Laura de oefening probeerde, ervaarde ze een sterke hartslag en een gevoel van lichaamswarmte. 

De derde oefening die Laura en haar therapeut deden was één minuut zachtjes draaien. Voor deze oefening stonden ze tegenover elkaar, met twee stoelen naast hen. De therapeut legde uit dat hij zou beginnen met draaien in een tempo van één draai om de drie seconden. Laura werd vervolgens gevraagd om samen met de therapeut te draaien, waarbij ze hetzelfde tempo aanhield. Deze oefening veroorzaakt meestal duizeligheid en misselijkheid (Van Emmerik & Greeven, 2020). Laura ervoer lichte duizeligheid en een sterke toename in angst. 

Na interoceptieve exposure in therapie is de volgende stap naturalistische interoceptieve exposure (Van Emmerik & Greeven, 2020). In plaats van te oefenen in de gecontroleerde setting van de therapieruimte of thuis, gaan patiënten bewust aan de slag met alledaagse activiteiten die lichamelijke sensaties uitlokken en catastrofale gedachten testen. Het belangrijkste verschil is dat deze oefeningen plaatsvinden in levensechte situaties, met onvoorspelbare (re)acties van anderen (Van Emmerik & Greeven, 2020). Laura hervatte langzaam alledaagse activiteiten, zoals zelfstandig traplopen, het nemen van de metro tijdens spitsuren en het terugkeren naar de sportschool voor korte loopband- en ellipticasessies. Dit proces van naturalistische interoceptieve blootstelling vergde tijd, waarbij sommige activiteiten moeilijker te hervatten waren dan andere.

Door de exposure therapie merkte Laura iets cruciaals: de lichamelijke sensaties waren ongemakkelijk, maar niet gevaarlijk. In tegenstelling tot wat ze altijd had geloofd, gebeurde er niets ergs tijdens het ervaren van deze veranderingen in haar lichaam. Met oefening en inspanning begon haar angst te verminderen. Langzaam ging Laura weer sporten, eerst een paar minuten, daarna langere sessies. Haar hart ging nog steeds tekeer, maar nu herkende ze het als een normale lichamelijke reactie in plaats van een waarschuwingsteken.

Het belangrijkste was dat het proces van exposure haar hielp om haar eigen lichaam niet langer als een bedreiging te zien. Laura's verhaal laat zien dat (interoceptieve) exposure niet simpelweg alle moeilijkheden en angsten ‘uitwist’; het kan eerder een belangrijke doorbraak betekenen in de cyclus van vermijding en kan ondersteunen bij het herwinnen van een gevoel van controle over het leven. Toch moet worden benadrukt dat dit artikel slechts een beknopt overzicht biedt van Laura's blootstellingsproces, waarbij bepaalde stappen voor de leesbaarheid zijn vereenvoudigd. In de praktijk vergt een dergelijk proces tijd, vaak met een reeks obstakels en aanpassingen onderweg. Tot slot, hoewel bepaalde oefeningen zelfstandig kunnen worden uitgevoerd, kan de begeleiding van een gekwalificeerde gezondheidsdeskundige essentiële ondersteuning bieden en ervoor zorgen dat het proces veilig blijft. 

Als je geïnteresseerd bent in de bronnen die voor dit artikel zijn gebruikt, contact met ons opnemen.

Voetnoten:

1. Om de privacy van de patiënt te beschermen, wordt de naam Laura gebruikt als pseudoniem en zijn sommige persoonlijke details veranderd. Toch blijft de kern van het verhaal waar. 
2. Paniekstoornis “wordt onder andere gekenmerkt door overmatige paniekaanvallen en door preoccupatie met het optreden van toekomstige aanvallen” (Krypotos et al., 2025, p. 1).