Faire face à la peur : la thérapie d'exposition en pratique

Si vous avez peur de quelque chose, vous préférez l'éviter. C'est logique, non ? Une personne qui a peur des petits espaces choisira peut-être l'escalier plutôt que l'ascenseur, ce qui lui procurera rapidement un sentiment de soulagement. Cependant, en évitant les choses qui nous font peur, l'anxiété reste présente et peut même s'accroître avec le temps (Raes, 2020).

L'exposition, fréquemment décrite comme le “joyau de la couronne” de la thérapie comportementale (ten Broeke & Rijkeboer, 2017), est souvent considérée comme l'intervention privilégiée pour une variété de symptômes et de troubles anxieux (Hofmann & Smits, 2008 ; Norton & Price, 2007). Lorsque nous pensons à la thérapie d'exposition, nous pensons généralement à la peur des araignées ou des situations sociales, mais la peur peut parfois être beaucoup plus interne. Laura‘, une femme d'une trentaine d'années, n'avait pas peur des endroits bondés ou des hauteurs, mais de son propre corps. Elle évitait de boire du café, de faire de l'exercice et même de monter les escaliers parce que tout changement dans son corps pouvait ’déclencher“ une crise de panique, et on a fini par diagnostiquer chez elle un trouble panique. Dans cet article, je vais explorer comment la thérapie d'exposition peut être appliquée dans la pratique en partageant l'histoire de Laura. 

Le cycle de l'évitement 

Notre comportement est principalement guidé par les conséquences à court terme qu'il entraîne (et oui, éviter quelque chose - ne pas faire quelque chose - est également un comportement) (Raes, 2020). Lorsque Laura, par exemple, s'apprête à faire de l'exercice, elle ressent une vague de tension désagréable. Elle décide rapidement de ne pas faire d'exercice, ce qui fait disparaître la tension et lui permet de se sentir instantanément mieux. Cette chute soudaine de la tension (et/ou de l'anxiété) valide sa croyance selon laquelle l'exercice devait être négatif ou ‘dangereux’. “Je n'ai pas fait d'exercice, la tension a soudainement disparu et j'ai ressenti une vague de soulagement, donc l'exercice doit être effrayant” (Raes, 2020). 

Sans s'en rendre compte, ce résultat positif de l'évitement (c'est-à-dire la baisse de la tension et le soulagement qu'elle éprouve) rend Laura plus susceptible de ‘choisir’ à nouveau l'évitement à l'avenir (Raes, 2020). Au fil du temps, la probabilité qu'elle fasse à nouveau de l'exercice diminue. En évitant, elle manque l'occasion de découvrir que l'exercice n'est peut-être pas aussi effrayant qu'elle le pense, et qu'il peut même être amusant. L'évitement maintient l'anxiété et d'autres sentiments désagréables présents, et les fait souvent croître (Raes, 2020).

À court terme, l'évitement supprime les résultats positifs et, à long terme, il peut vous laisser bloqué dans la peur, voire dans la tristesse et le danger pour vous-même (Raes, 2020). 

Comment l'exposition peut rompre le cycle 

Des recherches antérieures indiquent que l'exposition est une intervention efficace pour les symptômes d'anxiété, avec des taux de réussite immédiate d'environ 50% et des taux à long terme d'environ 55%, pour les enfants (Hofmann et al., 2012) ainsi que pour les adultes (Carpenter et al., 2018 ; Hofmann et al., 2012 ; Springer et al., 2018). Plus précisément, un certain nombre d'études ont montré l'effet positif de l'exposition interoceptive pour un trouble panique (Arntz, 2002 ; Craske et al., 1997).

Au cours de l'exposition interoceptive, les patients sont exposés à des sensations physiques afin d'apprendre qu'elles ne sont pas des indicateurs d'une catastrophe imminente, comme une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral (Van Emmerik & Greeven, 2020). Ce type d'exposition a été introduit dans la thérapie pour aider Laura à affronter sa peur des sensations corporelles. Il est important de noter que l'approche et ses effets peuvent varier d'un patient à l'autre et d'un symptôme à l'autre.

Cet article est un exemple de la manière dont l'exposition peut être appliquée et de l'effet qu'elle peut avoir sur une personne qui lutte contre l'anxiété, mais il ne faut pas considérer qu'il s'agit d'une approche unique. 

Le parcours de Laura à travers la thérapie d'exposition

Au début de la thérapie, Laura se sentait bloquée par ses sensations corporelles et découragée, pensant qu'elle avait “déjà tout essayé”. Lorsque son thérapeute a présenté l'exposition pour la première fois, Laura est devenue très anxieuse, craignant de perdre le contrôle. En même temps, Laura s'est sentie rassurée lorsqu'elle a appris que le processus se déroulerait étape par étape et qu'elle pourrait faire une pause à tout moment. Il a également été utile de partager plusieurs cas de réussite de la clinique, soulignant l'importance de motiver les clients tout au long de la thérapie.

Avant de commencer les exercices, le thérapeute de Laura a pris le temps de faire de la psychoéducation sur l'anxiété (Hermans et al., 2017). Il a expliqué comment l'anxiété se manifeste dans les pensées, les sensations physiques et le comportement. Le thérapeute a décrit l'anxiété comme notre système de survie naturel, conçu pour nous protéger du danger. Lorsque nous sommes confrontés à une situation dangereuse, l'anxiété nous alerte et prépare le corps à l'action par le biais de la réaction de lutte ou de fuite.

Par exemple, lorsque vous traversez la rue et que vous voyez soudain une voiture foncer sur vous, les sensations physiques liées à la peur, comme l'accélération du cœur, vous aident à vous préparer à réagir rapidement et à échapper à la situation dangereuse (Barlow et al., 2017). Ainsi, l'anxiété remplit une fonction d'adaptation et de protection. Cependant, le thérapeute a souligné que le système de survie de Laura est devenu hyperactif, comme une alarme réglée de manière trop sensible, ce qui fait que son corps donne souvent de fausses alertes alors qu'il n'y a pas de danger réel (Hermans et al., 2017). 

Comprendre le rôle de l'anxiété et comment le système d'alarme peut devenir hypersensible, c'est préparer le terrain pour l'étape suivante : l'exposition interceptive. L'exposition intéroceptive comprend deux phases (Van Emmerik & Greeven, 2020). Le processus commence par des exercices conçus pour simuler la panique dans l'environnement sûr et contrôlé de la salle de thérapie. Plus tard, les exercices passent à la vie quotidienne ; l'exposition est toujours planifiée, mais le cadre plus large, comme la présence d'autres personnes, rend les (ré)actions moins prévisibles (Van Emmerik & Greeven, 2020).

Le thérapeute a insisté sur le fait que l'objectif n'était pas que Laura n'ait plus jamais de crise de panique, mais plutôt de réduire son anxiété et son comportement d'évitement (Scheveneels, 2024).

Après cette explication, le thérapeute de Laura a précisé que les exercices avaient pour but de provoquer des sensations physiques, en particulier celles qui sont liées à des attentes pénibles concernant ce que ces sensations pourraient lui faire subir et qui la limitent considérablement dans sa vie quotidienne (Van Emmerik & Greeven, 2020). Laura a été invitée à concentrer son attention à la fois sur cette sensation physique spécifique et sur le résultat qu'elle redoutait le plus. Après chaque exercice, on lui a demandé dans quelle mesure son attente concernant l'effet néfaste s'était réalisée. De cette manière, elle a pu apprendre que si ces sensations physiques peuvent être désagréables, elles ne sont pas dangereuses (Van Emmerik & Greeven, 2020). 

Le premier exercice présenté par le thérapeute de Laura s'appelle respiration excessive, également connu sous le nom de provocation de l'hyperventilation (Van Emmerik & Greeven, 2020). Avant de commencer, Laura a reçu des explications sur l'hyperventilation. Le thérapeute a également fait remarquer que les sensations peuvent être désagréables, mais qu'elles sont inoffensives ; le ‘problème’ réside dans les pensées catastrophiques plutôt que dans les sensations physiques.

Pour cet exercice, il est important de l'introduire le plus tôt possible et de le répéter au début de chaque séance, tant qu'il évoque des pensées catastrophiques ; et surtout dans la vie quotidienne de Laura au-delà du cadre de la thérapie. La provocation à l'hyperventilation doit durer au moins une minute et être prolongée si nécessaire jusqu'à ce que le patient éprouve des sensations interoceptives (Van Emmerik & Greeven, 2020). Au cours de l'exercice, Laura a ressenti des picotements et une légère déréalisation, semblables à ceux qu'elle ressentait lors de ses attaques de panique. Pendant l'un des essais d'hyperventilation, son thérapeute a remarqué un changement clair dans ses interprétations anxieuses des sensations : Laura a indiqué que les sensations ressemblaient au début d'une crise de panique, mais une fois qu'elle s'est rappelé qu'elles n'étaient pas dangereuses et qu'elle s'est autorisée à les ressentir, elle s'est rendu compte qu'elle allait bien. 

Le deuxième exercice que Laura et son thérapeute ont essayé était le suivant courir sur place. On a demandé à Laura de courir aussi vite qu'elle le pouvait, sans avancer, tout en levant les genoux aussi haut que possible (Van Emmerik & Greeven, 2020). L'exercice doit durer entre 90 secondes et deux minutes et provoque généralement une accélération du rythme cardiaque et un essoufflement notable (Van Emmerik & Greeven, 2020). Lorsqu'elle a essayé l'exercice, Laura a ressenti un rythme cardiaque élevé et une sensation de chaleur corporelle. 

Le troisième exercice que Laura et son thérapeute ont pratiqué était le suivant tourner doucement pendant une minute. Pour cet exercice, ils se sont placés face à face, avec deux chaises à côté d'eux. Le thérapeute a expliqué qu'il allait commencer à tourner à un rythme d'un tour toutes les trois secondes. Laura a ensuite été invitée à tourner avec le thérapeute, en gardant le même rythme. Cet exercice provoque généralement des vertiges et des nausées (Van Emmerik & Greeven, 2020). Laura a ressenti de légers vertiges et une forte montée d'anxiété. 

Après l'exposition interoceptive en thérapie, l'étape suivante est l'exposition interoceptive naturaliste (Van Emmerik & Greeven, 2020). Au lieu de s'exercer dans le cadre contrôlé de la salle de thérapie ou à la maison, les patients s'engagent délibérément dans des activités quotidiennes qui déclenchent des sensations physiques et testent les pensées catastrophiques. La différence essentielle est que ces exercices se déroulent dans des situations réelles, avec des (ré)actions imprévisibles de la part des autres (Van Emmerik & Greeven, 2020). Laura a lentement repris ses activités quotidiennes, comme monter les escaliers toute seule, prendre le métro aux heures de pointe et retourner à la salle de sport pour de courtes séances de tapis roulant et d'elliptique. Ce processus d'exposition interceptive naturaliste a pris du temps, certaines activités étant plus difficiles à reprendre que d'autres.

Grâce à la thérapie d'exposition, Laura a remarqué une chose essentielle : les sensations physiques étaient inconfortables, mais pas dangereuses. Contrairement à ce qu'elle avait toujours cru, rien de grave ne se produisait lorsqu'elle vivait ces changements dans son corps. Avec de la pratique et des efforts, sa peur a commencé à diminuer. Lentement, Laura a recommencé à faire de l'exercice, d'abord quelques minutes, puis des séances plus longues. Son cœur s'emballait toujours, mais elle reconnaissait désormais qu'il s'agissait d'une réaction corporelle normale plutôt que d'un signe d'alerte.

Plus important encore, le processus d'exposition l'a aidée à cesser de considérer son propre corps comme une menace. L'histoire de Laura montre que l'exposition (interoceptive) ne se contente pas d‘’effacer" toutes les difficultés et l'anxiété ; au contraire, elle peut marquer une avancée significative dans le cycle de l'évitement et favoriser la reprise d'un sentiment de contrôle sur la vie. Il convient néanmoins de souligner que cet article n'offre qu'un aperçu concis du processus d'exposition de Laura, certaines étapes étant simplifiées pour plus de lisibilité. Dans la pratique, un tel processus demande du temps et comporte souvent une série d'obstacles et d'ajustements en cours de route. Enfin, si certains exercices peuvent être pratiqués de manière autonome, l'accompagnement d'un professionnel de santé qualifié peut apporter un soutien essentiel et contribuer à garantir la sécurité du processus. 

Si vous souhaitez connaître les sources utilisées pour cet article, nous contacter.

Notes de bas de page :

1. Pour protéger la vie privée de la patiente, le nom de Laura est utilisé comme pseudonyme et certains détails personnels ont été modifiés. Cependant, l'essentiel de l'histoire reste vrai. 
2. Le trouble panique “se caractérise, entre autres, par des attaques de panique excessives et par la préoccupation de la survenue de futures attaques” (Krypotos et al., 2025, p. 1).