Enfrentando el miedo: la terapia de exposición en la práctica

Si algo te da miedo, prefieres evitarlo. Tiene sentido, ¿verdad? Alguien que tiene miedo a los espacios pequeños, podría elegir las escaleras en lugar del ascensor, lo que le proporcionaría rápidamente una sensación de alivio. Sin embargo, al evitar las cosas que nos dan miedo, la ansiedad permanece presente e incluso puede crecer con el tiempo (Raes, 2020).

La exposición, descrita con frecuencia como la “joya de la corona” de la terapia conductual (ten Broeke y Rijkeboer, 2017), se considera a menudo la intervención preferida para una variedad de síntomas y trastornos de ansiedad (Hofmann y Smits, 2008; Norton y Price, 2007). Cuando pensamos en la terapia de exposición, normalmente pensamos en el miedo a las arañas o a las situaciones sociales, sin embargo, a veces el miedo puede ser mucho más interno. Laura‘, una mujer de treinta y pocos años, no tenía miedo a las aglomeraciones ni a las alturas, sino a su propio cuerpo. Evitaba el café, el ejercicio e incluso subir escaleras porque cualquier cambio en su cuerpo podía ’desencadenar“ un ataque de pánico, y finalmente le diagnosticaron un trastorno de pánico. En este artículo, exploraré cómo puede aplicarse en la práctica la terapia de exposición compartiendo la historia de Laura. 

El ciclo de la evasión 

Nuestro comportamiento se guía principalmente por las consecuencias a corto plazo que conlleva (y sí, evitar algo -no hacer algo- también es un comportamiento) (Raes, 2020). Cuando Laura, por ejemplo, está a punto de hacer ejercicio, siente una oleada de tensión incómoda. Rápidamente decide no hacer ejercicio, lo que hace que la tensión desaparezca y la deja sintiéndose instantáneamente mejor. Esta repentina disminución de la tensión (y/o la ansiedad) valida su creencia de que hacer ejercicio debe de haber sido negativo o ‘inseguro’. “¿Ves? Me salté el entrenamiento, la tensión desapareció de repente y sentí una oleada de alivio, así que hacer ejercicio debe dar miedo” (Raes, 2020). 

Sin darse cuenta, este resultado positivo de la evitación (es decir, la disminución de la tensión, así como el alivio que experimenta) hace que Laura tenga más probabilidades de ‘elegir’ la evitación de nuevo en el futuro (Raes, 2020). Con el tiempo, la probabilidad de que vuelva a hacer ejercicio disminuye. Al evitarlo, pierde la oportunidad de descubrir que el ejercicio puede no ser tan aterrador como cree, e incluso puede ser divertido. La evitación mantiene presentes la ansiedad y otros sentimientos desagradables, y a menudo los hace crecer (Raes, 2020).

A corto plazo, la evitación aleja los resultados positivos y, a largo plazo, puede dejarte atrapado en el miedo, e incluso en la tristeza y el peligro propio (Raes, 2020). 

Cómo la exposición puede romper el ciclo 

Investigaciones previas indican que la exposición es una intervención eficaz para los síntomas de ansiedad, con tasas de éxito inmediato de aproximadamente 50% y tasas a largo plazo en torno a 55%, tanto en niños (Hofmann et al., 2012) como en adultos (Carpenter et al., 2018; Hofmann et al., 2012; Springer et al., 2018). En concreto, varios estudios han demostrado el efecto positivo de la exposición interoceptiva para un trastorno de pánico (Arntz, 2002; Craske et al., 1997).

Durante la exposición interoceptiva, se expone a los pacientes a sensaciones físicas, para que aprendan que éstas no son indicadores de una catástrofe inminente, como un ataque al corazón o un derrame cerebral (Van Emmerik & Greeven, 2020). Este tipo de exposición se introdujo en la terapia para ayudar a Laura a afrontar su miedo a las sensaciones corporales. Es importante señalar que tanto el enfoque como sus efectos pueden variar de un paciente a otro y de un síntoma a otro.

Este artículo sirve como ejemplo de cómo puede aplicarse la exposición y qué efecto puede tener en alguien que lucha contra la ansiedad; sin embargo, no debe considerarse un enfoque único. 

El viaje de Laura a través de la terapia de exposición

Al principio de la terapia, Laura se sentía estancada con sus sensaciones corporales y desanimada, pues creía que “ya lo había intentado todo”. Cuando su terapeuta introdujo por primera vez la exposición, Laura se puso muy ansiosa, temiendo perder el control. Al mismo tiempo, Laura experimentó una sensación de tranquilidad cuando supo que el proceso se llevaría a cabo paso a paso y que podía hacer una pausa en cualquier momento. También fue valioso compartir varios casos de éxito de la clínica, que pusieron de relieve el valor de motivar a los clientes a lo largo de la terapia.

Antes de comenzar los ejercicios, el terapeuta de Laura dedicó tiempo a proporcionar psicoeducación sobre la ansiedad (Hermans et al., 2017). Explicó cómo se manifiesta la ansiedad en los pensamientos, las sensaciones físicas y el comportamiento. El terapeuta describió la ansiedad como nuestro sistema natural de supervivencia, que está diseñado para protegernos del peligro. Cuando nos encontramos con una situación peligrosa, la ansiedad nos alerta y prepara al cuerpo para la acción a través de la respuesta de lucha o huida.

Por ejemplo, al cruzar la calle y ver de repente un coche que se acerca a toda velocidad, las sensaciones físicas relacionadas con el miedo, como la aceleración del corazón, ayudan a prepararse para reaccionar rápidamente y escapar de la situación de inseguridad (Barlow et al., 2017). De este modo, la ansiedad cumple una función adaptativa y protectora. Sin embargo, el terapeuta hizo hincapié en que el sistema de supervivencia de Laura se ha vuelto hiperactivo, como una alarma demasiado sensible, lo que hace que su cuerpo dé a menudo falsas alarmas cuando no hay peligro real (Hermans et al., 2017). 

Comprender el papel de la ansiedad y cómo el sistema de alarma puede volverse hipersensible, prepara el terreno para el siguiente paso: exposición interoceptiva. La exposición interoceptiva consta de dos fases (Van Emmerik & Greeven, 2020). El proceso comienza con ejercicios diseñados para simular el pánico en el entorno seguro y controlado de la sala de terapia. Posteriormente, los ejercicios se trasladan a la vida cotidiana; la exposición sigue siendo planificada, pero el entorno más amplio, como la presencia de otras personas, hace que las (re)acciones sean menos predecibles (Van Emmerik & Greeven, 2020).

El terapeuta hizo hincapié en que el objetivo no es que Laura no vuelva a experimentar un ataque de pánico, sino reducir su ansiedad y su conducta de evitación (Scheveneels, 2024).

Tras esta explicación, el terapeuta de Laura aclaró que los ejercicios estaban destinados a provocar sensaciones físicas, especialmente aquellas vinculadas a expectativas angustiosas sobre lo que las sensaciones podrían hacerle, y que la limitan significativamente en su vida cotidiana (Van Emmerik & Greeven, 2020). A Laura se le pidió que centrara su atención tanto en esta sensación física específica como en el resultado que más temía. Después de cada ejercicio, se le preguntó en qué medida se había cumplido su expectativa sobre el efecto perjudicial. De este modo, pudo aprender que, aunque estas sensaciones físicas pueden ser incómodas, no son peligrosas (Van Emmerik y Greeven, 2020). 

El primer ejercicio que introdujo el terapeuta de Laura se llama respiración excesiva, también conocido como provocación de hiperventilación (Van Emmerik & Greeven, 2020). Antes de empezar, Laura recibió una explicación sobre la hiperventilación. El terapeuta también señaló que, aunque las sensaciones pueden resultar incómodas, son inofensivas; el ‘problema’ reside en los pensamientos catastróficos más que en las sensaciones físicas.

Para este ejercicio, es importante introducirlo lo antes posible y repetirlo al principio de cada sesión, siempre que evoque pensamientos catastróficos; y especialmente en la vida cotidiana de Laura más allá del entorno de la terapia. La provocación de hiperventilación debe durar al menos un minuto y prolongarse si es necesario hasta que el paciente experimente sensaciones interoceptivas (Van Emmerik & Greeven, 2020). Durante el ejercicio, Laura experimentó hormigueo y desrealización leve, similar a lo que sentía durante sus ataques de pánico. Durante uno de los ensayos de hiperventilación, su terapeuta notó un claro cambio en sus interpretaciones ansiosas de las sensaciones: Laura indicó que las sensaciones parecían el principio de un ataque de pánico, pero una vez que se recordó a sí misma que no eran peligrosas y se permitió experimentarlas, se dio cuenta de que en realidad estaba bien. 

El segundo ejercicio que Laura y su terapeuta probaron fue corriendo en su sitio. A Laura se le pidió que corriera tan rápido como pudiera, sin moverse hacia delante, mientras levantaba las rodillas lo más alto posible (Van Emmerik & Greeven, 2020). El ejercicio debe durar entre 90 segundos y dos minutos, y normalmente provoca una aceleración de los latidos del corazón y una notable falta de aliento (Van Emmerik & Greeven, 2020). Al probar el ejercicio, Laura experimentó un fuerte latido del corazón y una sensación de calor corporal. 

El tercer ejercicio que Laura y su terapeuta practicaron fue girando suavemente durante un minuto. Para este ejercicio, se colocaron uno frente al otro, con dos sillas colocadas a su lado. El terapeuta explicó que empezaría a girar a un ritmo de una vuelta cada tres segundos. A continuación, se pidió a Laura que girara junto con el terapeuta, manteniendo el mismo ritmo. Este ejercicio suele provocar mareos y náuseas (Van Emmerik & Greeven, 2020). Laura experimentó un ligero mareo y un fuerte aumento de la ansiedad. 

Tras la exposición interoceptiva en terapia, el siguiente paso es la exposición interoceptiva naturalista (Van Emmerik y Greeven, 2020). En lugar de practicar en el entorno controlado de la sala de terapia o en casa, los pacientes participan deliberadamente en actividades cotidianas que desencadenan sensaciones físicas y ponen a prueba pensamientos catastróficos. La diferencia clave es que estos ejercicios tienen lugar en situaciones de la vida real, con (re)acciones impredecibles de los demás (Van Emmerik & Greeven, 2020). Laura retomó poco a poco las actividades cotidianas, como subir escaleras por su cuenta, coger el metro en horas punta y volver al gimnasio para sesiones cortas de cinta y elíptica. Este proceso de exposición interoceptiva naturalista requirió tiempo, siendo algunas actividades más difíciles de retomar que otras.

Gracias a la terapia de exposición, Laura se dio cuenta de algo crucial: las sensaciones físicas eran incómodas, pero no peligrosas. En contra de lo que siempre había creído, no ocurría nada malo al experimentar estos cambios en su cuerpo. Con la práctica y el esfuerzo, su miedo empezó a disminuir. Poco a poco, Laura volvió a hacer ejercicio, primero sólo unos minutos, luego sesiones más largas. Su corazón seguía acelerado, pero ahora lo reconocía como una respuesta corporal normal y no como una señal de alarma.

Y lo que es más importante, el proceso de exposición la ayudó a dejar de tratar su propio cuerpo como una amenaza. La historia de Laura demuestra que la exposición (interoceptiva) no se limita a ‘borrar’ todas las dificultades y la ansiedad, sino que puede suponer un avance significativo en el ciclo de evitación y ayudar a recuperar la sensación de control sobre la vida. No obstante, hay que subrayar que este artículo sólo ofrece una visión concisa del proceso de exposición de Laura, con algunos pasos simplificados para facilitar la lectura. En la práctica, un proceso de este tipo requiere tiempo, y a menudo incluye una serie de obstáculos y ajustes a lo largo del camino. Por último, aunque algunos ejercicios pueden practicarse de forma independiente, la orientación de un profesional sanitario cualificado puede proporcionar un apoyo esencial y ayudar a garantizar la seguridad del proceso. 

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Notas a pie de página:

1. Para proteger la intimidad de la paciente, se utiliza el nombre de Laura como seudónimo y se han cambiado algunos detalles personales. Sin embargo, el núcleo de la historia sigue siendo real. 
2. El trastorno de pánico “se caracteriza, entre otras cosas, por ataques de pánico excesivos y por la preocupación por la aparición de futuros ataques” (Krypotos et al., 2025, p. 1).